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有医保的退休职工患了恶性肿瘤医保报销后个人自付过大,是否可以二次报销?

时间:2021-12-05 03:43 浏览:

 

作者:  昆明财税服务平台

因在民政部门工作,参与过一些社会保险事务的协调、管理,我来回答这个问题。

一、介绍一下城乡居民基本医疗保险和大病保险的情况

城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)的参保人为城镇无业居民和未参加正式工作的农村居民。2019年,个人缴费国家统一的最低标准为220元,国家补助490元;2020年,个人缴费标准为250元,国家补助520元。这里要说明的是:国家确定的只是最低标准,各省、自治区、直辖市政府,可以在此基础上适当提高个人缴费标准,相应地,当地政府也给予更高标准的财政补助。这样做,城乡居民医保的基金数额会更大一些,给本统筹层次的病人提高医疗保障水平,就有了可靠的资金来源。即:参保的个人多缴一点、政府财政多补一些,就可以给病人多报一些,病人少掏一些。毫无疑问:这是两方共同投入、三方合作共赢的局面,是当地政府给予参保人的一份社会福利,确实是好事。个人缴费参保之后,当年有人或门诊、或住院治疗,就可以按照当地的城乡居民医保的政策规定予以报销。这是第一次报销

同时,国家统一规定:从城乡居民医保的基金中按照规定的比例,划出一部分资金,交给中标后承办城乡居民大病保险(简称大病保险)的当地商业保险公司,统一给所有参保人投保大病保险。也就是说:大病保险不需要城乡居民医保的参保人另外缴费参保,日常业务工作由商业保险公司进行专业化经营,具体办理报销手续。这是第二次报销

二、介绍一下城镇职工基本医疗保险和大病保险的情况

城镇职工基本医疗保险(简称城镇职工医保)由职工个人和用人单位,按照当地的具体政策规定共同缴费,是强制性的保险,和其他社会保险项目彻底捆绑在一起,在每月发放工资时,按照固定的比例由用人单位直接代扣代交。一般情况下,职工本人并不直接参与交费参保事宜。职工个人生病住院,就可以享受保险待遇。城镇职工参加社会保险,从参加工作开始,一直延续到办理退休手续,整个工作过程中不允许中断。退休之后,就停止缴费,享受终生的医保报销待遇。由于城镇职工医保缴费基数比较大,医疗保障水平相对高一些。

但是,对于城镇职工中身患重大疾病、治疗费用很高的人来说,经过城镇职工医保的报销之后,需要自付的金额依然会很大,这会导致一部分职工因病致贫,因病致困,社会后果比较严重。为此,由各省、市、自治区政府按照本省、市的具体情况,参照城乡居民大病保险的做法,自行决定启动城镇职工的大病保险。具体名称各不相同,有的直接叫城镇职工大病保险,有的叫城镇职工大病统筹。在此问题上,并未见到过国家统一政策,由各省市自行决定。和城乡居民的大病保险不同的是:城镇职工的大病保险的参保金,一般由城镇职工个人缴纳,由用人单位在每年发放1月份的工资时,一次性直接扣除后,由医保管理部门统一交给商业保险公司具体办理。具体金额有120元的,有90元的,也有60元的,每年缴费参保一次。总之一句话:不同的省、市有不同的叫法和做法,也有自己的特色和特点。本人所在省的参保金是120元。

当然,城镇职工患了重大疾病,治疗费用很高时,只要符合本省城镇职工的大疾保险政策的相关规定,就可以享受第二次保险待遇。应该明确的是:即使已经正式退休,也必须每年缴费参保一次,否则就不能享受第二次报销待遇。即:一年一缴费,一年一参保。这个特点,与城乡居民医保异曲同工,颇为相似。

三、有医保的退休职工患了恶性肿瘤医保报销后个人自付过大,是否可以二次报销

必须指出:城镇职工正式办理退休手续之后,依法享受的医保待遇,仅限于城镇职工医保的报销。要享受属于城镇职工的第二次报销待遇,就必须每年一次,由个人缴费参保城镇职工的大病保险;没有交费参保,当然不能享受第二次报销待遇。一分付出,一分收获,这是自然而然的事情

可惜的是:我没有查到已退休的职工,如何具体交费参保的具体规定。这一点,各位退休职工可到当地县级医疗保障局咨询,千万别忘了缴费参保。

同时,还要强调一下:基本医疗保险有两种:城镇职工医保、城乡居民医保。与基本医疗保险相配套的、辅助性、补充性的大病保险自然也有两种:城镇职工大病保险(或城镇职工大病统筹、城乡居民大病保险。其资金来源和缴费参保方式是完全不同的,请朋友们一定要搞清楚前提和条件,别弄混淆了。

至于题主提到的患了恶性肿瘤,事实上,应该说:城镇职工医保的报销、大病保险的报销,与具体的病种完全无关,只与治疗费用的数额有关系。如果题主当年缴费参加了城镇职工的大病保险,就可以享受第二次报销待遇;如果没有缴费参保,当然,肯定不能享受第二次报销的待遇

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我的回答结束了。由于网上资料有限,回答可能不够准确。请尊敬的条友们,提出批评意见,并介绍一下您所在的省、市的具体做法。提前谢谢了!!

文章来源:网站整理

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