有医保的退休职工患了恶性肿瘤医保报销后个人自付过大,是否可以二次报销?
作者: 昆明财税服务平台
因在民政部门工作,参与过一些社会保险事务的协调、管理,我来回答这个问题。
一、介绍一下城乡居民基本医疗保险和大病保险的情况城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)的参保人为城镇无业居民和未参加正式工作的农村居民。2019年,个人缴费国家统一的最低标准为220元,国家补助490元;2020年,个人缴费标准为250元,国家补助520元。这里要说明的是:国家确定的只是最低标准,各省、自治区、直辖市政府,可以在此基础上适当提高个人缴费标准,相应地,当地政府也给予更高标准的财政补助。这样做,城乡居民医保的基金数额会更大一些,给本统筹层次的病人提高医疗保障水平,就有了可靠的资金来源。即:参保的个人多缴一点、政府财政多补一些,就可以给病人多报一些,病人少掏一些。毫无疑问:这是两方共同投入、三方合作共赢的局面,是当地政府给予参保人的一份社会福利,确实是好事。个人缴费参保之后,当年有人或门诊、或住院治疗,就可以按照当地的城乡居民医保的政策规定予以报销。这是第一次报销。
同时,国家统一规定:从城乡居民医保的基金中按照规定的比例,划出一部分资金,交给中标后承办城乡居民大病保险(简称大病保险)的当地商业保险公司,统一给所有参保人投保大病保险。也就是说:大病保险不需要城乡居民医保的参保人另外缴费参保,日常业务工作由商业保险公司进行专业化经营,具体办理报销手续。这是第二次报销。
二、介绍一下城镇职工基本医疗保险和大病保险的情况城镇职工基本医疗保险(简称城镇职工医保)由职工个人和用人单位,按照当地的具体政策规定共同缴费,是强制性的保险,和其他社会保险项目彻底捆绑在一起,在每月发放工资时,按照固定的比例由用人单位直接代扣代交。一般情况下,职工本人并不直接参与交费参保事宜。职工个人生病住院,就可以享受保险待遇。城镇职工参加社会保险,从参加工作开始,一直延续到办理退休手续,整个工作过程中不允许中断。退休之后,就停止缴费,享受终生的医保报销待遇。由于城镇职工医保缴费基数比较大,医疗保障水平相对高一些。
但是,对于城镇职工中身患重大疾病、治疗费用很高的人来说,经过城镇职工医保的报销之后,需要自付的金额依然会很大,这会导致一部分职工因病致贫,因病致困,社会后果比较严重。为此,由各省、市、自治区政府按照本省、市的具体情况,参照城乡居民大病保险的做法,自行决定启动城镇职工的大病保险。具体名称各不相同,有的直接叫城镇职工大病保险,有的叫城镇职工大病统筹。在此问题上,并未见到过国家统一政策,由各省市自行决定。和城乡居民的大病保险不同的是:城镇职工的大病保险的参保金,一般由城镇职工个人缴纳,由用人单位在每年发放1月份的工资时,一次性直接扣除后,由医保管理部门统一交给商业保险公司具体办理。具体金额有120元的,有90元的,也有60元的,每年缴费参保一次。总之一句话:不同的省、市有不同的叫法和做法,也有自己的特色和特点。本人所在省的参保金是120元。
当然,城镇职工患了重大疾病,治疗费用很高时,只要符合本省城镇职工的大疾保险政策的相关规定,就可以享受第二次保险待遇。应该明确的是:即使已经正式退休,也必须每年缴费参保一次,否则就不能享受第二次报销待遇。即:一年一缴费,一年一参保。这个特点,与城乡居民医保异曲同工,颇为相似。
三、有医保的退休职工患了恶性肿瘤医保报销后个人自付过大,是否可以二次报销?必须指出:城镇职工正式办理退休手续之后,依法享受的医保待遇,仅限于城镇职工医保的报销。要享受属于城镇职工的第二次报销待遇,就必须每年一次,由个人缴费参保城镇职工的大病保险;没有交费参保,当然不能享受第二次报销待遇。一分付出,一分收获,这是自然而然的事情。
可惜的是:我没有查到已退休的职工,如何具体交费参保的具体规定。这一点,各位退休职工可到当地县级医疗保障局咨询,千万别忘了缴费参保。
同时,还要强调一下:基本医疗保险有两种:城镇职工医保、城乡居民医保。与基本医疗保险相配套的、辅助性、补充性的大病保险自然也有两种:城镇职工大病保险(或城镇职工大病统筹)、城乡居民大病保险。其资金来源和缴费参保方式是完全不同的,请朋友们一定要搞清楚前提和条件,别弄混淆了。
至于题主提到的患了恶性肿瘤,事实上,应该说:城镇职工医保的报销、大病保险的报销,与具体的病种完全无关,只与治疗费用的数额有关系。如果题主当年缴费参加了城镇职工的大病保险,就可以享受第二次报销待遇;如果没有缴费参保,当然,肯定不能享受第二次报销的待遇。
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我的回答结束了。由于网上资料有限,回答可能不够准确。请尊敬的条友们,提出批评意见,并介绍一下您所在的省、市的具体做法。提前谢谢了!!
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